KY DEVELOPMENTAL DISABILITIES COUNCIL ~ HUMAN DEVELOPMENT INSTITUTE ~ KY PROTECTION & ADVOCACY
Joint Needs Assessment Survey 2009-2010
El Consejo de Discapacidades de Desarrollo de Kentucky, el Instituto de Desarrollo Humano (HDI) de la Universidad de Kentucky, y Protección & Defensa (P&A) de Kentucky, trabajan juntos para mejorar las vidas de las personas con Discapacidades de desarrollo y sus familias. Queremos saber sus opiniones sobre los asuntos más importantes que afectan la vida de personas con Discapacidades de desarrollo en Kentucky. Le tomara solo entre 5-15 minutos en completarla, por favor díganos lo que usted consideré importante para así nosotros mejorar nuestros servicios.
Sus respuestas son anónimas y no se compartirá ninguna información personal. Su participación es voluntaria y se usara solo para mejorar nuestros servicios.
Si necesita ayuda para completar esta forma por favor llame al Consejo de Discapacidades en Desarrolló de Kentucky al 1-877-367-5332 o 502-564-7841. Hay formas alternativas adicionales, incluyendo la Versión en Ingles.
FECHA LIMITE: Haga favor de entregar esta forma para el ____________________________
1 . Por favor marque la categoría de consumidor que apliqué a usted: [Marque todo lo que le aplique]
Individuo con una Discapacidad de desarrollo.
Proveedor de Servicios
Miembro de una familia con una Discapacidad de desarrollo
Otro, Especifique por favor:
2. Su Grupo Etnico
Blanco, no-Hispano
Negro/Afro-Americano
Latino/ Hispano
Asiatico/Pacifico Isleño
Nativo Americano
Otro: Especifique por favor
3. Grupo Edad
0-17 de Edad
18-39
40-59
60-79
80+
4. Su Genero
Femenino
Masculino
5. Condado en el cual usted vive en Kentucky:
(Por favor Complete el otro lado)
6. Por favor marque las áreas de abajo que usted considere más importantes para servicios y asistencia a individuos con Discapacidades de desarrollo en Kentucky.
Evaluacion de la calidad de servicios en nuestro Estado.
Defensa de sí mismo y eleccion.
Educacion e Intervencion Temprana.
Cuidado de Ninos.
Atencion Medica y Salud.
Empleo.
Vivienda.
Transporte
Recreacion
Otro (Por ej., transición, plan para la vida, y para emergencias) Por favor identifique:
:
7. De todas las areas que identifico, cuales son las TRES 3 más importantes? Por favor explique que aspecto especifico de la prioridad es más importante.
Grado [1Mas alto]
Area de Prioridad
Asunto Mas Importante
Ejemplo
Educacion e Intervencion Temprana
Participacion en actividades extracurriculares
1st
2nd
3rd
8. De las 9 áreas alistadas arriba en la pregunta # 6, que área es la que más ha mejorado en nuestro Estado en los últimos 5 Anos?( marque solo una)
Evaluación de la calidad de servicios en nuestro estado.
Defensa de sí mismo y elección.
Educación e intervención temprana.
Cuidado de niños.
Atención médica y salud.
Empleo.
Vivienda.
Transporte.
Recreación.
9. De las áreas alistadas arriba en la pregunta # 6, que áreas son las que menos han mejorado en nuestro Estado en los últimos 5 Anos?( marque solo una)
Evaluación de la calidad de servicios en nuestro estado.
Defensa de sí mismo y elección.
Educación e intervención temprana.
Cuidado de niños.
Atención médica y salud.
Empleo.
Vivienda.
Transporte.
Recreación.
10. Existen algunos servicios o asistencia los cuales usted o los miembros de su familia necesitan y que en el presente no están recibiendo? Si es así, por favor explique.
11. Porque escogió el área (Pregunta #7) como su prioridad?